DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA NANDA Y LOS SIGNOS VITALES
A continuación les comparto un listado de los diagnósticos de enfermería que incluyen en sus características definitorias (o factores relacionados o de riesgo) a los signos vitales y por lo tanto pueden medirse y trabajarse en su planeación con el resultado NOC SIGNOS VITALES al vincular los indicadores de los signos vitales alterados como parte del “MANIFESTADO POR…” o bien de sus factores relacionados o de riesgo “RELACIONADO CON…”
No olvides adquirir tu libro NANDA 2015-2017 de la editorial Elsevier en cualquier librería de literatura medica.
Al vincularse a los signos vitales, son diagnósticos que deberían ser analizados y considerados como PRIORIDAD del plan de cuidados según sea el caso.
Si tu paciente tiene signos vitales alterados podría presentar alguno de los siguientes diagnósticos de enfermería NANDA:
(Se muestran en orden alfabético)
00146. Ansiedad.
00116. Conducta desorganizada del lactante.
00033. Deterioro de la ventilación espontanea.
00030. Deterioro del intercambio de gases.
00049. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.
00029. Disminución del gasto cardiaco.
00160. Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos.
00117. Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante.
00009. Disreflexia autónoma.
00132. Dolor agudo.
00027. Déficit de volumen de líquidos.
00026. Exceso de volumen de líquidos.
00007. Hipertermia.
00007. Hipertermia.
00006. Hipotermia.
00092. Intolerancia a la actividad.
00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
00032. Patrón respiratorio ineficaz.
00204. Perfusión tisular periférica ineficaz
00034. Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
00209. Riesgo de alteración de la diada materno/fetal.
00155. Riesgo de caídas.
00025. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
00010. Riesgo de disreflexia autónoma.
00203. Riesgo de perfusión renal ineficaz.
00205. Riesgo de shock
00148. Temor.
00008. Termorregulación ineficaz.
Te invito a revisar en la taxonomía NANDA éstos diagnósticos y verás que al detectar alguna alteración o situación en la que los signos vitales sean base de la valoración, quizá te sean de utilidad.
No olvides que son los signos vitales parte de protocolo de valoración inicial en todos lados.
Espero que ésta información les sea útil para seguir aplicando las taxonomías y el proceso enfermero en tu práctica diaria.
Fuente: Taxonomía NANDA
SIGNOS VITALES EN NIC
Finalmente en la taxonomía NIC encontraremos al menos dos intervenciones para resolver cualquier asunto sobre los signos vitales alterados:
Términos rutinarios tradicionales usados: Toma de signos vitales, checar signos.
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
25 Actividades:
668001 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
668002 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
668003 Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
668004 Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
668005 Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
668006 Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda.
668007 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
668008 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
668009 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
668010 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
668011 Observar si hay pulso paradójico.
668012 Observar si hay pulso alternante.
668013 Observar si hay pinzamiento o aumento de la tensión diferencial.
668014 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668015 Monitorizar los tonos cardíacos.
668016 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
668017 Monitorizar los ruidos pulmonares.
668018 Monitorizar la pulsioximetría.
668019 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
668020 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
668021 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
668022 Monitorizar la presencia de acropaquias.
668023 Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668024 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
668025 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
Términos rutinarios tradicionales usados: Toma de signos vitales, TA horaria, vigilar patrón respiratorio, valoración continua, valorar estado hemodinámico, etc.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
46 Actividades:
665001 Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
665002 Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
665003 Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
665004 Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
665005 Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
665006 Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
665007 Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
665008 Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
665009 Monitorizar a los pacientes inestables o estables pero en estado crítico (p. ej., pacientes que requieren evaluación neurológica frecuente, pacientes con arritmias cardíacas, pacientes con infusión i.v. continua de fármacos como nitroglicerina o insulina).
665010 Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.
665011 Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.
665012 Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
665014 Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.
665015 Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado.
665016 Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
665017 Comprobar el estado neurológico.
665018 Vigilar los patrones conductuales.
665019 Monitorizar la capacidad cognitiva.
665020 Controlar el estado emocional.
665021 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
665022 Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
665023 Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la presión intracraneal, según corresponda.
665024 Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
665025 Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y la familia.
665026 Controlar los cambios de los patrones de sueño.
665027 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
665028 Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
665029 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
665030 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
665031 Observar si hay infección, según corresponda.
665032 Controlar el estado nutricional, según corresponda.
665033 Comprobar la función gastrointestinal, según corresponda.
665034 Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.
665035 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo.
665036 Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
665037 Solucionar los problemas de equipo y sistemas para mejorar la recogida de datos fiables del paciente.
665038 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
665039 Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
665040 Facilitar la administración de servicios interdisciplinarios (servicios pastorales o audiología), según corresponda.
665041 Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
665042 Establecer el tratamiento adecuado, usando los protocolos vigentes.
665043 Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
665044 Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar su seguridad.
665045 Consultar con el profesional sanitario correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos existentes.
665046 Proporcionar un entorno adecuado para lograr los resultados deseados del paciente (p. ej., asignar una enfermera con una competencia adaptada a las necesidades del paciente, proporcionar la proporción enfermeras/paciente necesaria, proporcionar el personal auxiliar adecuado, garantizar la continuidad de los cuidados.
FUENTE: TAXONOMÍA NIC
Recurso utilizado: Aplicación NandaNocNic Educsa.
Fuente: Taxonomía NANDA
SIGNOS VITALES EN NOC
En la taxonomía NOC existe un resultado para medir los signos vitales en las etapas de valoración, planeación y evaluación del proceso enfermero:
Dominio 02: Salud fisiológica Clase I: Regulación metabólica
Resultado NOC: SIGNOS VITALES
Código NOC: 0802
Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Escala b:
1. DESVIACIÓN GRAVE DEL RANGO NORMAL
2. DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL
3. DESVIACIÓN MODERADA DEL RANGO NORMAL
4. DESVIACIÓN LEVE
5. SIN DESVIACIÓN DEL RANGO NORMAL.
INDICADORES:
80201 - Temperatura corporal.
80202 - Frecuencia del pulso apical.
80203 - Frecuencia del pulso radial.
80204 - Frecuencia respiratoria.
80205 - Presión arterial sistólica.
80206 - Presión arterial diastólica.
80208 - Frecuencia cardíaca apical.
80209 - Presión del pulso.
80210 - Ritmo respiratorio.
80211 - Profundidad de la inspiración.
Fuente: Taxonomía NOC
SIGNOS VITALES EN NIC
Finalmente en la taxonomía NIC encontraremos al menos dos intervenciones para resolver cualquier asunto sobre los signos vitales alterados:
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES y VIGILANCIA
Código NIC: 6680
Intervención:
MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Términos rutinarios tradicionales usados: Toma de signos vitales, checar signos.
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
25 Actividades:
668001 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
668002 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
668003 Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
668004 Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
668005 Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
668006 Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda.
668007 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
668008 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
668009 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
668010 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
668011 Observar si hay pulso paradójico.
668012 Observar si hay pulso alternante.
668013 Observar si hay pinzamiento o aumento de la tensión diferencial.
668014 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668015 Monitorizar los tonos cardíacos.
668016 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
668017 Monitorizar los ruidos pulmonares.
668018 Monitorizar la pulsioximetría.
668019 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
668020 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
668021 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
668022 Monitorizar la presencia de acropaquias.
668023 Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668024 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
668025 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
Código NIC: 6650
Intervención:
VIGILANCIA
Términos rutinarios tradicionales usados: Toma de signos vitales, TA horaria, vigilar patrón respiratorio, valoración continua, valorar estado hemodinámico, etc.
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
46 Actividades:
665001 Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
665002 Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
665003 Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
665004 Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
665005 Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
665006 Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
665007 Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
665008 Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
665009 Monitorizar a los pacientes inestables o estables pero en estado crítico (p. ej., pacientes que requieren evaluación neurológica frecuente, pacientes con arritmias cardíacas, pacientes con infusión i.v. continua de fármacos como nitroglicerina o insulina).
665010 Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.
665011 Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.
665012 Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
665014 Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.
665015 Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado.
665016 Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
665017 Comprobar el estado neurológico.
665018 Vigilar los patrones conductuales.
665019 Monitorizar la capacidad cognitiva.
665020 Controlar el estado emocional.
665021 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
665022 Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
665023 Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la presión intracraneal, según corresponda.
665024 Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
665025 Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y la familia.
665026 Controlar los cambios de los patrones de sueño.
665027 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
665028 Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
665029 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
665030 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
665031 Observar si hay infección, según corresponda.
665032 Controlar el estado nutricional, según corresponda.
665033 Comprobar la función gastrointestinal, según corresponda.
665034 Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.
665035 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo.
665036 Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
665037 Solucionar los problemas de equipo y sistemas para mejorar la recogida de datos fiables del paciente.
665038 Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
665039 Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
665040 Facilitar la administración de servicios interdisciplinarios (servicios pastorales o audiología), según corresponda.
665041 Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
665042 Establecer el tratamiento adecuado, usando los protocolos vigentes.
665043 Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
665044 Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar su seguridad.
665045 Consultar con el profesional sanitario correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos existentes.
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Gracias por leerme.
Namasté.
Erik Rafael Hernández Navarrete
#EnfermeroDeCorazón
"EL CONOCIMIENTO QUE NO SE COMPARTE... NO FLORECE"
"LA FUNCIÓN DOCENTE DE LA ENFERMERÍA EN LA ACTUALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES, ES VITAL PARA EL DESARROLLLO DE NUESTRA CIENCIA"
Aviso de derechos de autor a NANDA Internacional y NOC:
La publicidad que hago de su libro y de la asociación, es con fines de divulgación científica y de estandarización del lenguaje enfermero. (Y aunque sí es publicidad, es una cortesía de mi parte para ustedes y no persigo ningún interés lucrativo, por lo que les obsequio / dono dicha publicidad, lo único que pedimos muchos docentes es que se nos permita enseñar y divulgar la importancia de este lenguaje científico de la enfermería).
Se respetan todos los derechos de NANDA en la publicación y desarrollo de este lenguaje. el mérito y la fuente es su literatura indiscutiblemente. Sin embargo hace mucha falta publicaciones en línea disponibles para todos en las que se demuestre su aplicación práctica en la vida real. Sin el rigor científico de una investigación, pero con todas las características didácticas necesarias para poder aplicar el lenguaje enfermero estandarizado en la práctica diaria, de forma fácil.
"EL CONOCIMIENTO QUE NO SE COMPARTE... NO FLORECE"
"LA FUNCIÓN DOCENTE DE LA ENFERMERÍA EN LA ACTUALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES, ES VITAL PARA EL DESARROLLLO DE NUESTRA CIENCIA"
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Se respetan todos los derechos de NANDA en la publicación y desarrollo de este lenguaje. el mérito y la fuente es su literatura indiscutiblemente. Sin embargo hace mucha falta publicaciones en línea disponibles para todos en las que se demuestre su aplicación práctica en la vida real. Sin el rigor científico de una investigación, pero con todas las características didácticas necesarias para poder aplicar el lenguaje enfermero estandarizado en la práctica diaria, de forma fácil.
