Introducción.
A continuación comparto con mis lectores ésta información a modo de obsequio de navidad y
fin de año 2015, enviándoles un afectuoso saludo y esperando que en éstas
fiestas reciban grandes bendiciones en compañía de sus seres queridos y que
2016 sea un año de mucho éxito personal y profesional.
Primero, la buena noticia:
Ya llegó a México la 10a edición hispanoamericana NANDA 2015-2017. Ya está
disponible a través de la editorial Elsevier en librerías de textos médicos y
de atención en salud.
Luego una recopilación de algunas intervenciones comunes y
sus equivalentes en “Términos cotidianos de enfermería” vs “Terminología actual estandarizada de acuerdo a la taxonomía NIC 6ª
edición”. Y finalmente algo
que he llamado el TOP 10 de las intervenciones de enfermería NIC que más realizamos todos los días a nuestros
pacientes tanto en segundo como en tercer nivel de atención. Esperando que ésta
información les sea útil.
TÉRMINOS ENFERMEROS TRADICIONALES
VS
TERMINOLOGÍA NUEVA NIC
Aún debemos familiarizarnos con la terminología NANDA, NOC
NIC. Existe mucha resistencia al cambio para implementarlas, incluso en las
universidades y escuelas más importantes de nuestro país. El verdadero problema
es la falta de conocimiento y familiarización con el lenguaje estandarizado.
Seguimos muy aferrados a la terminología tradicional no estandarizada
proveniente del PES y la forma de referirnos a las intervenciones desde
siempre. Esto no significa que los términos anteriores incorrectos,
pero en las ciencias de la salud debemos actualizarnos y la ciencia del cuidado
no es la excepción, además de que se está encaminando la terminología a nivel
mundial hacia la unificación de criterios. Recordando algo muy importante:
Se estandariza el
lenguaje y la terminología usada en las notas y los registros clínicos, no los
cuidados. Los cuidados son y deben ser siempre individualizados.
Los ejemplos más comunes y sus equivalentes NIC son:
Y así podríamos traducir al lenguaje estandarizado NIC casi
todas las intervenciones de enfermería que actualmente usamos de manera
cotidiana y rutinaria desde siempre. Algunas sí se parecen al término actual,
otras no y por ello nos cuesta tanto trabajo incorporarlas a nuestra práctica
diaria en los registros clínicos.
Por esa razón es necesario leer y familiarizarnos con la
terminología NIC.
Recordemos que cada intervención se compone de una serie de
actividades, las cuales son acciones específicas o pasos para lograr una
intervención.
Al principio muchos de los términos nos parecerán extraños o
inapropiados, porque no estamos familiarizados con ellos. Pero recordemos que
no se trata de literatura exclusivamente norteamericana. Actualmente
muchos países y colegas expertas de todo el mundo contribuyen al desarrollo de
la terminología y lenguajes estandarizados (México incluido).
Aunque no nos guste cómo se “Escuchan”, nuestra labor es conocerlos, leerlos y familiarizarnos
con éstos términos, ya que están basados en evidencias y además están dirigidos
a la consolidación de un lenguaje exclusivo y propio de la ciencia enfermera
unificando criterios actuales. La rutina y el “Siempre se ha hecho así” quedó
en el pasado desde que se aplica la Enfermería basada en evidencias (EBE).
TOP 10 DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC QUE MÁS USAMOS EN LA
PRÁCTICA DIARIA
A continuación se comparten las diez intervenciones de enfermería
que más utilizamos, muchas de ellas fueron mencionadas anteriormente, aquí la
información completa de cada una de ellas (Su clasificación en la taxonomía, su
definición y sus actividades). Además procuro agregar el término cotidiano y
rutinario con el cual las conocemos.
Pero primero una serie de imagenes con los conceptos básicos de NIC y su taxonomía.
Reitero e insisto que los términos tradicionales rutinarios
no son necesariamente incorrectos, pero en ésta etapa de transición a la estandarización del
lenguaje y unificación de criterios, debemos familiarizarnos con ambos (los
términos antiguos y los términos nuevos NIC) y entender la importancia de la
consolidación de un lenguaje científico actualizado (Aunque no nos convenza
cómo se escuchan los términos nuevos). Éste periodo de transición llevará muchos
años a nivel nacional e internacional. También debo aclarar que no están
precisamente en un orden jerárquico. Depende de cada unidad o incluso de cada
paciente y enfermera el orden de prioridad de las intervenciones aquí mencionadas. Lo que es
real es que son las más frecuentes en los protocolos de atención de la mayoría
de los pacientes hospitalizados en segundo y tercer nivel de atención. No debemos
olvidar que deberán estar ligados a resolver un diagnóstico enfermero NANDA o
problema de colaboración. Y dependiendo de cada caso se agregan a los planes de cuidados (PLACE) otras intervenciones específicas.
1
Código NIC: 0740
Intervención: CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
Términos rutinarios
tradicionales usados: CGE, Arreglo de unidad, tendido de cama, etc.
Edición: 1992, 2013
Definición: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como
prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Campo 01: Fisiológico: Básico
Clase C: Control de inmovilidad
24 Actividades:
74001 Explicar las razones del reposo en cama.
74002 Colocar al paciente sobre una cama o colchón
terapéutico adecuado.
74003 Colocar al paciente con una alineación corporal
adecuada.
74004 Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
74005 Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
74006 Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
74007 Utilizar dispositivos en la cama que protejan al
paciente.
74008 Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
74009 Subir las barandillas, según corresponda.
74010 Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama
al alcance de la mano.
74011 Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
74012 Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
74013 Fijar un trapecio a la cama, según corresponda.
74014 Cambiar de posición al paciente, según lo indique el
estado de la piel.
74015 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas,
de acuerdo con un programa específico.
74016 Vigilar el estado de la piel.
74017 Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.
74018 Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
74019 Realizar ejercicios de rango de movimiento pasivos y/o
activos.
74020 Ayudar con las medidas de higiene (p.ej., uso de
desodorante o perfume).
74021 Ayudar con las actividades de la vida diaria.
74022 Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
74026 Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo
en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento,
aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño,
infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).
74027 Colocar en una postura erguida de forma intermitente a
los pacientes que no puedan permanecer fuera de la cama todos los días para
protegerlos frente a la intolerancia ortostática.
2
Código NIC: 6650
Intervención: VIGILANCIA
Términos rutinarios
tradicionales usados: Toma de signos vitales, TA horaria, vigilar patrón
respiratorio, valoración continua, valorar
estado hemodinámico, etc.
Edición: 1992, 2004, 2013
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva
y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
46 Actividades:
665001 Determinar los riesgos de salud del paciente, según
corresponda.
665002 Obtener información sobre la conducta y las rutinas
normales.
665003 Preguntar al paciente por la percepción de su estado
de salud.
665004 Seleccionar los índices adecuados del paciente para
la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
665005 Determinar la presencia de elementos de alerta del
paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos
vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o
disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte,
alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas,
dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de
enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
665006 Activar el equipo de respuesta rápida si está
indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
665007 Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o
problemas recientes.
665008 Establecer la frecuencia de recogida e interpretación
de los datos, según lo indique el estado del paciente.
665009 Monitorizar a los pacientes inestables o estables
pero en estado crítico (p. ej., pacientes que requieren evaluación
neurológica frecuente, pacientes con arritmias cardíacas, pacientes con
infusión i.v. continua de fármacos como nitroglicerina o insulina).
665010 Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas,
según se precise.
665011 Interpretar los resultados de las pruebas
diagnósticas, según corresponda.
665012 Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
665013 Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
665014 Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas
al paciente y a la familia.
665015 Implicar al paciente y la familia en las actividades
de monitorización, si es apropiado.
665016 Observar la capacidad del paciente para realizar las
actividades de autocuidado.
665017 Comprobar el estado neurológico.
665018 Vigilar los patrones conductuales.
665019 Monitorizar la capacidad cognitiva.
665020 Controlar el estado emocional.
665021 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
665022 Colaborar con el médico para instaurar la
monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
665023 Colaborar con el médico para instaurar la
monitorización de la presión intracraneal, según corresponda.
665024 Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes.
665025 Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por
el paciente y la familia.
665026 Controlar los cambios de los patrones de sueño.
665027 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas
que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
665028 Valorar periódicamente el estado de la piel en los
pacientes de alto riesgo.
665029 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio
hidroelectrolítico.
665030 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
665031 Observar si hay infección, según corresponda.
665032 Controlar el estado nutricional, según corresponda.
665033 Comprobar la función gastrointestinal, según
corresponda.
665034 Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.
665035 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los
pacientes de alto riesgo.
665036 Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos
y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
665037 Solucionar los problemas de equipo y sistemas para
mejorar la recogida de datos fiables del paciente.
665038 Comparar el estado actual con el estado previo para
detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
665039 Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para
mantener los parámetros del paciente dentro de los límites ordenados por el
médico mediante los protocolos establecidos.
665040 Facilitar la administración de servicios
interdisciplinarios (servicios pastorales o audiología), según corresponda.
665041 Consultar con el médico cuando los datos del paciente
indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
665042 Establecer el tratamiento adecuado, usando los
protocolos vigentes.
665043 Establecer la prioridad de las acciones en función
del estado del paciente.
665044 Analizar las órdenes médicas junto con el estado del
paciente para garantizar su seguridad.
665045 Consultar con el profesional sanitario
correspondiente para iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos
existentes.
665046 Proporcionar un entorno adecuado para lograr los
resultados deseados del paciente (p. ej., asignar una enfermera con una
competencia adaptada a las necesidades del paciente, proporcionar la proporción
enfermeras/paciente necesaria, proporcionar el personal auxiliar adecuado,
garantizar la continuidad de los cuidados.
3
Código NIC: 2300
Intervención: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Términos rutinarios
tradicionales usados: Ministración de medicamentos, farmacoterapia, etc.
Edición: 1992, 2013
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad
de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo 02: Fisiológico: Complejo
Clase H: Control de fármacos
27 Actividades:
230001 Mantener la política y los procedimientos del centro
para una administración precisa y segura de medicamentos.
230002 Mantener y utilizar un ambiente que maximice la
seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
230003 Seguir las cinco reglas de la administración correcta
de medicación.
230004 Verificar la receta o la orden de medicación antes de
administrar el fármaco.
230005 Prescribir o recomendar los medicamentos, según el
caso, de acuerdo con la autoridad prescriptora.
230006 Observar si existen posibles alergias, interacciones
y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin
receta y las sustancias de fitoterapia.
230007 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la
administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
230008 Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y
antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
230009 Observar la fecha de caducidad en el envase del
fármaco.
230010 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y
técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
230011 Evitar la administración de medicamentos no etiquetados
correctamente.
230012 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de
acuerdo con las normas del centro.
230013 Vigilar los signos vitales y los valores de
laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el
caso.
230014 Ayudar al paciente a tomar la medicación.
230015 Administrar la medicación con la técnica y vía
adecuadas.
230016 Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del
centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
230017 Instruir al paciente y a la familia acerca de las
acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
230018 Vigilar al paciente para determinar la necesidad de
medicamentos a demanda, si es apropiado.
230019 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en
el paciente.
230020 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e
interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
230021 Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos
restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
230023 Documentar la administración de la medicación y la
capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico,
dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la
medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
230024 Evitar las interrupciones al preparar, verificar o
administrar las medicaciones.
230025 Verificar los cambios en la presentación de la
medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos
aplastados, líquidos orales en una jeringa i.v., envuelta inhabitual).
230026 Usar la administración de medicación asistida con
código de barras cuando sea posible.
230027 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de
acuerdo con las normas del centro.
230028 Validar y registrar la comprensión del paciente y la
familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
4
Código NIC: 4200
Intervención: TERAPIA INTRAVENOSA (I.V)
Términos rutinarios
tradicionales usados: Soluciones, Soluciones parenterales, infusión IV, Terapia
de infusión.
Edición: 1992, 2004, 2013
Definición: Administración y control de líquidos y fármacos
por vía intravenosa.
Campo 02: Fisiológico: Complejo
Clase N: Control de la perfusión tisular
24 Actividades:
420001 Verificar la orden de la terapia i.v.
420002 Instruir al paciente acerca del procedimiento.
420003 Realizar una técnica aséptica estricta.
420004 Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y
características de la solución y que no haya daños en el envase.
420005 Comprobar las cinco reglas de la administración
correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones
(fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
420006 Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si
está indicado.
420007 Insertar en el envase el equipo de administración
correspondiente.
420008 Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente,
a menos que se prescriba otra cosa.
420009 Determinar si el paciente está tomando alguna
medicación que sea incompatible con la medicación prescrita.
420010 Administrar medicamentos i.v., según prescripción, y
observar los resultados.
420011 Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción
i.v. durante la infusión.
420012 Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones
físicas.
420013 Observar la permeabilidad de la vía antes de la
administración de la medicación i.v.
420014 Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución
de infusión cada 48-72 horas, según el protocolo del centro.
420015 Mantener un vendaje oclusivo.
420016 Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v.,
según el protocolo del centro.
420017 Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de
acuerdo con el protocolo del centro.
420018 Monitorizar los signos vitales.
420019 Observar que la cantidad de potasio i.v. en adultos
no exceda de 200 mEq cada 24 horas, según lo indicado.
420020 Lavar las vías i.v. entre la administración de
soluciones incompatibles.
420021 Registrar los ingresos y las pérdidas del modo
adecuado.
420022 Observar si se presentan signos y síntomas asociados
a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
420023 Documentar la terapia prescrita según el protocolo
del centro.
420024 Mantener las precauciones universales.
5
Código NIC: 4190
Intervención: PUNCIÓN INTRAVENOSA (I.V.)
Términos rutinarios
tradicionales usados: Instalación de venoclisis, instalar acceso venoso.
Edición: 1992, 2013
Definición: Inserción de una aguja hueca en una vena
periférica para administrar líquidos, sangre o fármacos.
Campo 02: Fisiológico: Complejo
Clase N: Control de la perfusión tisular
36 Actividades:
419001 Verificar la orden del tratamiento i.v.
419002 Instruir al paciente acerca del procedimiento.
419003 Utilizar una técnica aséptica estricta.
419004 Identificar si el paciente es alérgico a algún
medicamento, al yodo o al esparadrapo.
419005 Identificar si el paciente tiene problemas de
coagulación o está tomando algún fármaco que pudiera afectar a la coagulación.
419006 Proporcionar apoyo emocional, si es preciso.
419007 Colocar al paciente en decúbito supino.
419008 Solicitar a los progenitores que cojan y consuelen al
niño, según el caso.
419009 Verificar que el paciente tenga una postura cómoda.
419010 Solicitar al paciente que permanezca inmóvil durante
la venopunción.
419011 Quitar toda la ropa de la extremidad que se va a
puncionar.
419012 Seleccionar una vena apropiada para la venopunción,
teniendo en cuenta las preferencias del paciente, las experiencias previas con
las punciones i.v. y cuál es la mano no dominante.
419013 Tener en cuenta los factores de la evaluación al
explorar las venas para la inserción de la cánula (p. ej., edad del
paciente, finalidad del catéter, calibre del catéter, material de la cánula,
proximidad de la cánula a las articulaciones, estado de la extremidad, es tado
del paciente, habilidad del profesional).
419014 En pacientes con fisuras o derivaciones
arteriovenosas, o con afecciones que contraindiquen la canulación (p. ej.,
linfedema, mastectomía, linfadenectomía, radioterapia), comenzar la punción
intravenosa en el otro brazo.
419015 Elegir el tipo adecuado de aguja en función del
propósito y la duración prevista de uso.
419016 Elegir una aguja del calibre 18, si es posible, para
la administración de sangre en adultos.
419017 Aplicar compresas calientes, si es necesario, para
aumentar el flujo de sangre con el fin de visualizar las venas (p. ej.,
paños secos calientes).
419018 Aplicar analgesia tópica, si está indicado, según el
protocolo del centro.
419019 Respetar los requerimientos de tiempo para que haga
efecto la analgesia (algunos analgésicos tópicos requieren 2 horas para hacer
efecto).
419020 Aplicar un torniquete 10-12 cm por encima del
sitio de punción previsto, de forma adecuada.
419021 Aplicar una presión suficiente con el torniquete para
impedir la circulación venosa, pero no el flujo arterial.
419022 Ordenar al paciente que mantenga la extremidad
inferior por debajo del nivel del corazón para permitir el máximo flujo
sanguíneo al lugar seleccionado.
419023 Masajear el brazo del paciente desde el extremo
proximal al distal, si es preciso.
419024 Golpear suavemente con los dedos la zona de la
punción después de aplicar el torniquete, si es preciso.
419025 Pedir al paciente que abra y cierre el puño varias
veces.
419026 Limpiar la zona con una solución adecuada, según el
protocolo del centro.
419027 Administrar lidocaína al 1-2% en el sitio de
inserción, según el protocolo del centro.
419028 Insertar la aguja según las instrucciones del
fabricante, usando sólo agujas dotadas de medidas de prevención de lesiones por
instrumentos punzantes.
419029 Determinar la correcta colocación mediante la
observación de la sangre en la cámara o en el sistema.
419030 Retirar el torniquete lo antes posible.
419031 Fijar la aguja con esparadrapo en el sitio
firmemente.
419032 Conectar la aguja al sistema i.v., o irrigar y
conectar a un sistema de cierre relleno con suero salino, según sea apropiado y
siguiendo el protocolo del centro.
419033 Aplicar un apósito transparente pequeño en el sitio
de inserción i.v.
419034 Etiquetar el apósito del sitio i.v. con la fecha,
calibre e iniciales, según el protocolo del centro.
419035 Aplicar una tablilla para apoyar el brazo teniendo
cuidado de no comprometer la circulación, si se precisa.
419036 Mantener precauciones universales.
6
Código NIC: 6482
Intervención: MANEJO AMBIENTAL: CONFORT
Términos rutinarios
tradicionales usados: Medidas de confort, Arreglo de la unidad, CGE.
Edición: 1992, 2008, 2013
Definición: Manipulación del entorno del paciente para
facilitar una comodidad óptima.
Campo 01: Fisiológico: Básico
Clase E: Fomento de la comodidad física
19 Actividades:
648201 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las
actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
648202 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda
para la persona, si fuera posible.
648203 Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas,
apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte
dolorosa del cuerpo).
648205 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes
mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y
factores ambientales irritantes.
648206 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores
irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
648207 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso
de calefacción o frío.
648208 Evitar interrupciones innecesarias y permitir
períodos de reposo.
648209 Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o limpieza
corporal, del pelo y la cavidad bucal).
648211 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar
comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
648214 Vigilar la piel, especialmente las prominencias
corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
648215 Determinar los objetivos del paciente y de la familia
para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
648216 Preparar la transición del paciente y de la familia
dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
648217 Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en
habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones
ambientales similares, cuando sea posible).
648218 Proporcionar una habitación individual si la preferencia
y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es
posible.
648219 Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que
siempre debe estar al alcance del paciente.
648220 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
648221 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
648222 Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de
actividades sociales y visitas.
648223 Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles
respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes y sus familias,
según corresponda.
7
Código NIC: 6680
Intervención: MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Términos rutinarios
tradicionales usados: Toma de signos vitales, checar signos.
Edición: 1992, 2004, 2013
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir
complicaciones.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
25 Actividades:
668001 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y
estado respiratorio, según corresponda.
668002 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión
arterial.
668003 Monitorizar la presión arterial mientras el paciente
está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según
corresponda.
668004 Monitorizar la presión arterial después de que el
paciente tome las medicaciones, si es posible.
668005 Auscultar la presión arterial en ambos brazos y
comparar, según corresponda.
668006 Monitorizar la presión arterial, pulso y
respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda.
668007 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control
continuo de la temperatura, según corresponda.
668008 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de
hipotermia e hipertermia.
668009 Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
668010 Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y
anotar las diferencias, según corresponda.
668011 Observar si hay pulso paradójico.
668012 Observar si hay pulso alternante.
668013 Observar si hay pinzamiento o aumento de la tensión
diferencial.
668014 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668015 Monitorizar los tonos cardíacos.
668016 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetría).
668017 Monitorizar los ruidos pulmonares.
668018 Monitorizar la pulsioximetría.
668019 Observar si se producen esquemas respiratorios
anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros
excesivos).
668020 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y
la humedad de la piel.
668021 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
668022 Monitorizar la presencia de acropaquias.
668023 Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento
de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668024 Identificar las causas posibles de los cambios en los
signos vitales.
668025 Comprobar periódicamente la precisión de los
instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
8
Código NIC: 4120
Intervención: MANEJO DE LÍQUIDOS
Términos rutinarios
tradicionales usados: Control de líquidos, control estricto de líquidos,
balance de líquidos, vigilar ingresos y egresos, vigilar estado de hidratación,
reposición de líquidos, trasfusión, etc.
Edición: 1992, 2000, 2013
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir
las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.
Campo 02: Fisiológico: Complejo
Clase N: Control de la perfusión tisular
29 Actividades:
412001 Pesar a diario y controlar la evolución.
412002 Contar o pesar los pañales, según corresponda.
412003 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
412004 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
412005 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
412006 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la
retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN,
disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
412007 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los
niveles del PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.
412008 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
412009 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de
líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión enclavamiento capilar
pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
412010 Controlar los cambios de peso del paciente antes y
después de la diálisis, si corresponde.
412011 Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo
hubiera.
412012 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la
ingesta calórica diaria, según corresponda.
412013 Administrar terapia i.v. según prescripción.
412014 Monitorizar el estado nutricional.
412015 Administrar líquidos, según corresponda.
412016 Administrar los diuréticos prescritos, según
corresponda.
412017 Administrar líquidos i.v. a temperatura ambiente.
412018 Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita
para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de
forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina
con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según
corresponda.
412019 Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según
corresponda.
412020 Administrar la reposición prescrita de líquidos por
vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
412021 Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según
corresponda.
412022 Animar al ser querido a que ayude al paciente con las
comidas, según corresponda.
412023 Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de
frutas con frecuencia), según corresponda.
412024 Restringir la ingesta de agua libre en presencia de
hiponatremia dilucional con un nivel sérico de Na inferior a 130 mEq/l.
412025 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de
electrólitos prescrita.
412026 Consultar con el médico, si los signos y síntomas de
exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
412027 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para
transfusión, si fuera necesario.
412028 Preparar al paciente para la administración de
hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
412029 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma
fresco congelado), según corresponda.
9
Código NIC: 6540
Intervención: CONTROL DE INFECCIONES
Términos rutinarios
tradicionales usados: Precauciones universales, precauciones estándar, lavado de manos, higiene de manos,
aislamiento, antibióticos profilácticos, MISP 5, técnica aséptica, asepsia y
antisepsia, etc.
Edición: 1992, 2000, 2013
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes
infecciosos.
Campo 04: Seguridad
Clase V: Control de riesgos
36 Actividades:
654001 Distribuir la superficie correspondiente por
paciente, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC).
654002 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso
por parte de los pacientes.
654003 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el
protocolo del centro.
654004 Aislar a las personas expuestas a enfermedades
transmisibles.
654005 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas
que sean apropiadas.
654006 Mantener técnicas de aislamiento, apropiadas.
654007 Limitar el número de las visitas, según corresponda.
654008 Enseñar al
personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
654009 Instruir al
paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
654010 Ordenar a las
visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
654011 Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos
que sea apropiado.
654012 Lavarse las
manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
654013 Poner en
práctica precauciones universales.
654014 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución
universal.
654015 Llevar ropas de protección o bata durante la
manipulación de material infeccioso.
654016 Usar guantes estériles, según corresponda.
654017 Limpiar la piel del paciente con un agente
antibacteriano, apropiado.
654018 Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la
preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
654019 Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la
inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
654020 Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los
sistemas y botellas de nutrición parental total.
654021 Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la
monitorización hemodinámica invasiva.
654022 Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y
central y los vendajes de acuerdo con las directices actuales de los CDC.
654023 Garantizar una manipulación aséptica de todas las
vías i.v.
654024 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
654025 Utilizar un sondaje intermitente para reducir la
incidencia de infección de la vejiga.
654026 Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a
mitad de la micción al primer signo de reaparición de los síntomas, según
corresponda.
654027 Fomentar una respiración y tos profunda, según
corresponda.
654028 Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
654029 Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
654030 Fomentar el reposo.
654031 Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea
adecuado.
654032 Administrar un agente de inmunización, cuando sea
adecuado.
654033 Ordenar al paciente que tome antibióticos, según
prescripción.
654034 Instruir al paciente y a la familia acerca de los
signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
654035 Enseñar al paciente y a la familia a evitar
infecciones.
654036 Fomentar una conservación y una preparación seguras
de los alimentos.
10
Código NIC: 1800
Intervención: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO
Términos rutinarios
tradicionales usados: CGE (Cuidados generales de enfermería), Asistencia
continua, etc.
Edición: 1992, 2008, 2013
Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades
de la vida diaria.
Campo 01: Fisiológico: Básico
Clase F: Facilitación del autocuidado
13 Actividades:
180001 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
autocuidado independiente.
180002 Observar la necesidad por parte del paciente de
dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
el aseo y alimentarse.
180003 Proporcionar los objetos personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
180004 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea
totalmente capaz de asumir el autocuidado.
180005 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de
dependencia.
180006 Usar la repetición constante de las rutinas
sanitarias como medio de establecerlas.
180007 Animar al paciente a realizar las actividades
normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
180008 Alentar la independencia, pero interviniendo si el
paciente no puede realizar la acción dada.
180009 Enseñar a los padres/familia a fomentar la
independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar
la acción dada.
180010 Establecer una rutina de actividades de autocuidado.
180011 Considerar la edad del paciente al promover las
actividades de autocuidado.
180012 Considerar la cultura del paciente al fomentar
actividades de autocuidado.
180013 Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Y por último el pilón. NO
podemos dejar fuera la siguiente intervención, pues la mayoría de los planes de
cuidados están enfocados a situaciones fisiológicas, sabemos la importancia de
que enfermería incluya también los aspectos emocionales. Aunque llevará ya el
número 11:
11
Código NIC: 5270
Intervención: APOYO EMOCIONAL
Términos rutinarios
tradicionales usados: Terapia afectiva, apoyo psicológico.
Edición: 1992, 2004, 2013
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en
momentos de tensión.
Campo 03: Conductual
Clase R: Ayuda para el afrontamiento
17 Actividades:
527001 Comentar la experiencia emocional con el paciente.
527002 Explorar con el paciente qué ha desencadenado las
emociones.
527003 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
527004 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle
apoyo.
527005 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
527006 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
527007 Animar al paciente a que exprese los sentimientos de
ansiedad, ira o tristeza.
527008 Comentar las consecuencias de no abordar los
sentimientos de culpa o vergüenza.
527009 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
527010 Facilitar la identificación por parte del paciente
del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
527011 Proporcionar apoyo durante la negación, ira,
negociación y aceptación de las fases del duelo.
527012 Identificar la función de la ira, la frustración y la
rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
527013 Favorecer la conversación o el llanto como medio de
disminuir la respuesta emocional.
527014 Permanecer con el paciente y proporcionar
sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
527015 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
527016 No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo
cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
527017 Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Me despido esperando que ésta información les sea de utilidad.
Gracias por leerme.
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Pronto les compartiré fechas para cursos sobre NANDA, NOC Y NIC.
¡Feliz Navidad!
Y un maravilloso inicio de 2016.
Erik Hernández.
#EnfermeroDeCorazón
